Основной документ, который регулирует медицинское страхование – закон России «О медицинском страховании граждан в РФ», что принят 28.07.91 года, который изменялся и дополнялся.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
- Как и где проверить действительность полиса ОМС по номеру ↓
- Основные виды полисов ОМС ↓
- Содержание полиса ОМС ↓
- Территориальная программа обязательного медицинского страхования ↓
- Экстренный вид медпомощи ↓
- Амбулаторное лечение и диагностика ↓
- Лечение хронических заболеваний ↓
- В каких учреждениях гражданин может получить медицинскую помощь ↓
- Что не входит в программу лечения по полису ОМС ↓
- На что следует обратить внимание ↓
ОМС гарантирует одинаковые возможности и условия для каждого физического лица. Виды медицинской помощи, учреждения, где такая помощь может быть оказана согласно страховке, указаны в Базовой и Территориальной программе обязательного медицинского страхования.
Как проверить полис ОМС и какие программы страхования в него входят мы расскажем в нашей статье.
Как и где проверить действительность полиса ОМС по номеру
Если вы не уверенны, что ваш полис ОМС является действующим, есть возможность произвести его проверку. Такая процедура актуальна, если у вас документ старого образца, вы меняли фамилию или место жительства.
Самым быстрым и доступным способом является проверка через интернет. Существует целый ряд сайтов, которые по номеру полиса смогут подтвердить действительность документа. Необходимо ввести паспортные данные и номер самого полиса.
Если с интернетом вы не дружите, следующим вариантом станет звонок непосредственно в страховую компанию. Как уже говорилось выше, ее данные должны указываться на бланке. Специалист проверит действительность выданного вам полиса.
Основные виды полисов ОМС
Несмотря на то, что система ОМС в России действует с 1993 года, назвать ее совершенной пока весьма сложно. Помимо незнания своих прав, многие из граждан элементарно не знают, для чего именно им нужен полис и как именно он может выглядеть. Разберемся с этим вопросом.
На сегодняшний день официально признано три формы существования полиса ОМС:
Бумажный полис. Привычная нам всем бумажная форма на данный момент имеет весьма неудобное исполнение, Полис формата А5 нельзя складывать, во избежание осыпания краски на месте сгиба, а в паспорт или другие документы он не помещается. Ламинировать его также запрещается.
Электронный полис. Появился сравнительно недавно и выдается пока что далеко не во всех филиалах страховых компаний. Его несомненное удобство состоит в том, что он прочен и долговечен, очень компактен. Между тем все не так просто: внести изменения в чип, расположенный на полисе невозможно, и при изменении ваших личных данных, переезде, карту изымут и взамен нее выдадут бумажный аналог.
УЭК. Самый новый и самый непривычный для граждан тип документа. Имеет вид стандартной пластиковой карты с магнитной полосой. Ее функции не ограничиваются возможностью удостоверить личность и записаться к врачу.
Содержание полиса ОМС
Несмотря на разнообразие видов медицинских полисов, применяемых на сегодняшний день, их содержание остается одинаковым.
Информация о собственнике. В разряд этих сведений включены имя, фамилия, отчество, пол застрахованного лица и дата его рождения.
Номер. На сегодняшний день — это 16-значное число, в котором зашифрованы следующие сведения:
- Наименование региона РФ, выдавшего полис.
- Значение дубликата, то есть отметка о том, является ли выданный полис дубликатом утраченного ранее.
- Год, месяц и день рождения застрахованного.
- Порядковый номер застрахованного в числе лиц с такой же датой рождения.
- Контрольное число, устанавливаемое по специальному алгоритму.
Дата, до которой документ будет действительным. Эта графа имеет свою актуальность только для беженцев и лиц без гражданства, для граждан России законодательно установлена бессрочность полисов ОМС.
Отметки о том, что страховщик прикреплен к одной из поликлиник. В некоторых субъектах РФ предусмотрена необходимость отметки о прикреплении к конкретной поликлинике. В частности, эта ситуация актуальна для Москвы. Если застрахованное лицо не высказало своих предпочтений в момент получения полиса, то прикрепление производится по месту регистрации.
Контактные данные страховой компании. Учитывая несовершенство всей системы здравоохранения, действующей в нашей стране, эта графа весьма и весьма полезна. Как правило, помимо адреса, страховая компания указывает и свои контактные телефоны.
При возникновении ситуации, когда сотрудники лечебного учреждения ущемляют ваши законные права, не оставляйте ситуацию на самотек. Не покидая учреждения, звоните в свою страховую компанию, поверьте, ваш звонок не останется без ответа.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования
Территориальная программа обязательного медицинского страхования разрабатывается самостоятельно каждым субъектом федерации и представляет собой перечень услуг, которые вправе получить бесплатно любой предъявитель полиса ОМС в данном регионе. Эти документы во многом сходны, ведь их структура и общее содержание устанавливается в Москве.
Экстренный вид медпомощи
К этой категории относится неотложная помощь при переломах, отравлениях, несчастных случаях и иных состояниях, требующих участия медиков. В программе устанавливается стоимость единицы оказанных услуг, средние затраты на их оказание.
Амбулаторное лечение и диагностика
Это первичный прием и осмотр врача, проведение необходимой диагностики, профилактических и лечебных процедур в условиях поликлиники. Обеспечение лекарствами льготных групп населения производится в соответствии с дополнительными регулирующими документами.
Лечение хронических заболеваний
Обеспечивает гражданам бесплатное пребывание в стационаре, круглосуточное медицинское наблюдение, бесплатное питание. Приводит стоимость одного дня пребывания в стационаре, среднюю суточную стоимость затрат на питание и медикаменты, длительность лечения при каждом из заболеваний.
В каких учреждениях гражданин может получить медицинскую помощь
В законе установлено, что гражданину предоставляется право на пользование бесплатной медицинской помощью в базовых учреждениях, их список утверждается на федеральном или территориальном уровне.
Как правило, список этих учреждений весьма ограничен, да и спорить со сложившейся системой «закрепления по месту жительства» порой весьма и весьма проблематично.
Обслуживание в каких учреждениях предусмотрено ОМС:
- В поликлинике. Теоретически, это может быть любая поликлиника страны, оказывающая услуги по полису ОМС как бюджетная, так и частная. На деле проще обращаться по месту прикрепления. Или разобраться в перечне своих прав, запастись терпением и штурмовать приглянувшуюся вам поликлинику.
- В травматологических пунктах. Прием в этом учреждении круглосуточный, безотлагательный и доступен всем группам населения. При этом врач, начавший лечение должен провести его до конца, если больному не показана госпитализация.
- В кожно-венерологических диспансерах. Если услуги оказываются анонимно, то они будут платными, в ином случае пациент вправе требовать помощи на основании полиса ОМС.
- В стоматологии (по месту жительства страховщика). Перечень услуг стоматологических клиник весьма ограничен, тем не менее его вполне достаточно большинству пациентов. Между прочим, анестезия также входит в перечень бесплатных услуг. В страхование также входят диагностические и лечебные процедуры, если они проводятся по назначению лечащего врача.
- В онкологических диспансерах. Процедуры, назначаемые лечащим врачом, как и сам прием врача, являются бесплатными. Также бесплатно предоставляется оперативное лечение, пребывание в стационаре и иные виды медицинской помощи, в том числе и высокотехнологичной.
- В других учреждениях, перечисленных в программе. Если частная клиника заключила договор с государством об оказании услуг ОМС, она также включается в соответствующий перечень и получить оговоренные по этому договору услуги в ней можно бесплатно.
Что не входит в программу лечения по полису ОМС
Финансирование лечения больных социально значимыми болезнями, типа туберкулеза, ВИЧ и прочих, в программу ОМС не входят. Эти проекты реализуются за счет городского или федерального бюджетов.
На что следует обратить внимание
Несмотря на то, что получение полиса ОМС является обязательной процедурой, через которую проходит каждый гражданин России, есть вероятность оказаться в руках мошенников.
- Так что все-таки должно насторожить? Услуга оформления полиса ОМС за деньги. При любых попытках требования платы за оформление полиса, стоит насторожиться. Процедура выдачи полисов проводится без внесения застрахованным каких-либо денежных средств.
- Необходимость подписания большого количества бумаг. В ряде регионов одновременно с заменой полисов ОМС, страховые агенты давали гражданам договор о переходе в НПФ. В условиях суеты и огромных очередей, подавляющее количество людей все документы подписывало не глядя.
- Бланк не может быть распечатан на принтере. Современный бланк имеет номер и серию, изготавливается типографским способом и является уникальным. Это гарантирует сохранность ваших личных данных, снижает возможность предъявления страховой компании счетов по фиктивному лечению.
- Обязательно наличие водяных знаков. Аналогично указанному выше. Это обязательная степень защиты. Если ее нет, вы рискуете остаться без медицинской помощи в решающий момент, а это может стоить жизни.
- Нельзя исправлять написанные данные в документе или зачеркивать их. В случае если данные застрахованного указаны неверно, требуйте замены полиса. Внесение изменений, зачеркивания и иные корректировки документа незаконны. Такой полис автоматически становится недействительным и оказание помощи по нему прекращается. При отказе агента заменить полис, предъявляйте жалобу в письменном виде.
- Обратитесь в страховую компанию, где уточните – действительно ли числиться в ней такой агент. Если личность агента по каким-либо причинам кажется вам подозрительной, обратитесь в страховую компанию и проверьте, является ли этот человек действующим агентом. Вполне возможно, что сотрудник уже уволен, но продолжает прикрывать свою незаконную деятельность именем крупного страховщика.
- Собравшись заключить договор, проверьте в интернете компанию. Во-первых, вы удостоверитесь в том, что она имеет право на заключение такого рода договоров. Во-вторых, у вас появится шанс оценить целесообразность заключения договора. Если компания мелкая, региональная, получить помощь в другом регионе, возможно, окажется крайне сложно. Дополнительно можно почитать отзывы о добропорядочности страховщика. Поверьте, это немаловажный критерий.
Подводя итог хочется сказать, что несмотря на кажущуюся простоту и легкость смены полиса ОМС, это весьма ответственная процедура. Этот маленький документ способен значительно изменить вашу жизнь. Выбирайте страховую компанию тщательно и тогда ваше здоровье будет под надежной охраной.
Загрузка...